SECCION 1

INFORMACION COORDINADOR/A

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Nombre y Apellido *

N° Legajo *

Sector / Superintendencia *ADMINISTRACION DE CAPITAL HUMANOALMACENES Y SUMINISTROCAMPAMENTOCOMEDORCOMPRASCOORDINACION DE RECURSOS HUMANOSCOSTOSELECTROMECANICAGEOLOGIA DE MINAGEOLOGIA EXPLORACIONGEOMECANICAGERENCIAGESTION Y DESARROLLO DE CAPITAL HUMANOLABORATORIO QUIMICOLUBRICADOR Y GOMERIAMANTENIMIENTO ELECTRICOMANTENIMIENTO ELECTRICO - MECANICOMANTENIMIENTO ELECTRICO OPMANTENIMIENTO ELECTRICO UGMANTENIMIENTO MECANICOMANTENIMIENTO MECANICO OPMANTENIMIENTO MECANICO UGMEDIO AMBIENTEMINAOFICINA TECNICAPLANIFICACIONPLANTA DE BENEFICIOSEDE BS. AS.SEDE CATAMARCASEDE TUCUMANPLAYA LIXIVIACIONSEGURIDAD E HIGIENESERVICIO MEDICOSERVICIOS GENERALESSERVICIOS TECNICOSSISTEMASTALLER DE SOLDADURATALLER DE TORNERIATALLER ELECTRICOTALLER PESADOSTALLER VEHICULOS LIVIANOSTOPOGRAFIATRANSPORTESUSINAVIAJES

SECCION 2

INFORMACION DEL TRASLADO

Fecha Viaje *

DíaSelect day12345678910111213141516171819202122232425262728293031

MesSelect month123456789101112

AñoSelect Year212621252124212321222121212021192118211721162115211421132112211121102109210821072106210521042103210221012100209920982097209620952094209320922091209020892088208720862085208420832082208120802079207820772076207520742073207220712070206920682067206620652064206320622061206020592058205720562055205420532052205120502049204820472046204520442043204220412040203920382037203620352034203320322031203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926

Sentido Viaje *Hacia Farallón NegroDesde Farallón Negro

Unidad Traslado *OmnibusCombiMinibúsCamionestaOtra

Especifique Unidad Traslado

Hora Salida Efectiva *

Horas-000102030405060708091011121314151617181920212223

Minutos-000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859

Hora Llegada Estimada / Real *

Hours-000102030405060708091011121314151617181920212223

Minutes-000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859

SECCION 3

TIPO DE INCIDENCIA DETECTADA

Tipo Incidencia DetectadaPuede marcar má de una.Desperfecto mecánicoFalta de potenciaFalla en luces o señalizaciónFalla en frenosFallas de calefacción/aireDesvío de ruta no autorizadoRetraso mayor a 20 minutosOtra (especificar)

Especifique Tipo de Incidencia Detectada (Otra) *

Tipo Incidencia ConductorPuede marcar má de una.Conducción riesgosaExceso de velocidadFalta de comunicaciónNo respeto de paradasActitud inapropiadaOtra (especificar)

Especifique Tipo de Incidencia Conductor (Otra) *

Incidencia PasajerosPuede marcar má de una.Consumo de alcoholActos de indisciplinaAgresión verbal o físicaDescenso indebidoNo cumplimiento de normasOtra (especificar)

Especifique Tipo de Incidencia Pasajeros (Otra) *

SeguridadPuede marcar má de una.No uso de cinturónExceso de equipajeParadas no autorizadasOtra (especificar)

Especifique Seguridad (Otra) *

SECCION 4

EVALUACION GENERAL DEL VIAJE

Condición de la unidad *012345

Conducción del chofer *012345

Comportamiento de pasajeros *012345

Cumplimiento de horario *012345

SECCION 5

DESCRIPCION Y EVIDENCIA (OPCIONAL)

Describa la incidencia detectada

Acciones tomadas por el Coordinador/a

Recomendaciones

Subir fotos o videos (opcional)

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